HIRURŠKI TRETMAN PROŠIRENIH VENA
Podeli: 

03. 12. 2020.

HIRURŠKI TRETMAN PROŠIRENIH VENA

Proširene vene (varikoziteti) su izdužene, izvijugane i prominentne vene locirane u potkožnom tkivu dijametra većeg od 3mm.

Smatraju se značajnim socijalnom – medicinskim problemom zbog svoje velike učestalosti, jer zahvataju 10-30% svetske populacije, odnosno 50-55% odrasle populacije. Brojni faktori rizika doprinose nastanku ovog oboljenja, ali smatra se da su od najvećeg uticaja genetska predispozicija, dugotrajno stajanje, starija dob, a zatim i ženski pol, trudnoća, debljina i ranija tromboza dubokih vena (TDV).

Svojim nastankom proširene vene dovode do otežanog vraćanja venske krvi u duboke vene, venskog zastoja i povećanja venskog pritiska što je praćeno karakterističnim simptomima i znacima. 

Pacijenti se najčešće žale na osećaj težine u nogama, bol, otoke  u predelu skočnih zglobova posebno u večernjim časovima, noćne grčeve, nemir u nogama i osećaj trnjenja.

Dok je konzervativno lečenje (primena raznih venotonika, topikalne terapije i elastične kompresivne bandaže)  usmereno na olakšanje tegoba pacijenata, hirurško lečenje ima za cilj rešavanje uzroka bolesti i njenih posledica.

Operativno lečenje se preporučuje  pacijentima koji imaju izražene proširene vene sa ili bez znakova hroničnog venskog popuštanja (otok, promene boje i izgleda kože, pojava rana).

Nalaz doplersonografskog pregleda venskog sistema nogu obavezan je za sve pacijente kod kojih se planira operativno lečenje. Ovim pregledom dobijamo više korisnih informacija, od kojih su najvažnije:

  • utvrđivanje refluksa ili patološkog vraćanja krvi na spojevima glavnih površnih i dubokih vena u predelu prepone i zatkolene jame (funkcionalnost zalistaka),
  • dijametar glavnih površnih vena,
  • funkcionalnost zalistaka u perforantnim ili spojničnim venama koje povezuju površne i duboke vene i njihov dijametar
  • prohodnost dubokog venskog sistema.

 

Operacije proširenih vena predlažu se i pacijentima koji su imali više epizoda krvarenja iz rupturiranog variksa, ponovljene epizode tromboflebitisa, a mogu se vršiti i iz estetskih razloga

 

Da li se operacijom trajno rešava problem proširenih vena ili se one ponovo mogu pojaviti?    

Operativnim lečenjem trajno se rešava problem varikoziteta, jer se jedino time rešava uzrok bolesti. Ukoliko se operacija izvede adekvatno, recidiva ne bi trebalo biti. U manjem broju slučajeva, proširene vene se mogu naknadno pojaviti, a razlog tome je da su neke vene u međuvremenu oslabile i postale proširene.

 

Da li operacija može uticati na zatvaranje rane na nozi?

Odgovor je: Može.  Kada se prethodnim dopler pregledom ustanovi uzrok poremećene venske cirkulacije, operacijom se ciljano može delovati na takva mesta. Obično su posredi povišenje pritiska u površnom venskom sistemu zbog slabosti zalistaka na ušćima površnih vena u duboke, retrogradno vraćanje krvi iz dubokih vena preko vena spojnica u površne, zapušenje površnih venskih pritoka ili suženja dubokih vena kao posledice ranije tromboze. Takođe, pojava ponovne rane ili otvaranja drugih, višestruko je manja kod pacijenata koji su operativno tretirani u odnosu na one koje nisu.

 

Kojom metodom bi operisali moje proširene vene?

Proširene vene se danas, gotovo isključivo operišu endovaskularnim okluzivnim termalnim procedurama – laserom ili radiotalasima (tzv. operacijama bez reza).

To su minimalno invazivne metode sa kojima se definitivno rešava uzrok ali i posledica varikozne bolesti. Procedure podrazumevaju korišćenje posebno dizajniranih katetera za radiotalase ili laser, koji se u glavnu površnu venu ubacuju pod kontrolom ultrazvuka. Kateter se pozicionira blizu ušća glavne površne vene u duboku. Dejstvom visoke temperature (120° C) na vrhu katetera, skvrčavaju se kolagena vlakna u zidu vene što rezultira njenim zatvaranjem, a vena se kasnije pretvara u ožiljnu vrpcu. Na taj način rešava se pitanje refluksa, odnosno vraćanja krvi iz dubokog venskog sliva u površni i uspostavlja fiziološki protok, čime se trajno rešava uzrok proširenih vena. Kroz male rezove veličine 1-2 mm, na prethodno obeleženim mestima, odstranjuju se proširene vene, a takve male ranice na koži se i ne ušivaju, pa je estetski efekat odličan. Intervencija se izvodi u tumescentnoj lokalnoj anesteziji, bezbolna je, a pacijent se nekoliko časova nakon operacije otpušta na kućno lečenje.

       

Šta je to tumescentna lokalna anestezija (TLA)?

TLA je lokoregionalna anestezija kože i potkožja koja se postiže infiltracijom veće količine razblaženog rastvora lokalnog anestetika. Ova anestezija pacijenta oslobađa bolova tokom i nakon operacije, a sa kojom se takođe, izbegavaju rizici i komplikacije opšte ili epiduralne/spinalne anestezije. Prednost ove anestezije je u minimalnom krvarenju prilikom operacije, manjem stvaranju hematoma, u njihovoj boljoj resorpciji i smanjenoj učestalosti komplikacija. Danas se hirurgija proširenih vena gotovo isključivo radi u ovoj vrsti anestezije zbog svih nabrojanih prednosti. Ona takođe omogućuje i neposredno ustajanje pacijenta nakon operacije i brzo vraćanje normalnim životnim aktivnostima.

 

Šta je to klasična operacija vena?

Klasična operacija podrazumeva da se preko manjih rezova u predelu prepone, skočnog zgloba ili kolena pristupi stablu glavne površne vene koje se podvezuje i preseca, u venu plasira sajla i pomoću nje vrši ekstrakcija ili izvlačenje glavne površne vene. Dodatnim rezovima odstranjuju se preostale površne vene. Iako se i ova operacija izvodi u uslovima tumescentne lokalne anestezije, a intervencijom potpuno rešava pitanje patološkog protoka krvi, zbog izvlačenja vene, može doći i do prekidanja manjih venskih pritoka, nervnih vlakana kao i oštećenja okolnog potkožnog tkiva što prouzrokuje nastanak hematoma, krvarenja i bolova a stvaraju se i uslovi za nastanak infekcije. Postoperativni tok je iz tih razloga otežan, a estetski efekat zbog višestrukih incizija i podliva nije uvek zadovoljavajući.

U nekim slučajevima, kada se zbog izrazite izvijuganosti safenske ili glavne površne vene ne uspe plasirati kateter za radiotalase ili laser, ili je vena neprolazna zbog ranijih tromboflebitisa, operacija se završava klasičnom metodom.

 

Postoji li neka značajna razlika između operacija vena laserom i radiotalasima?

Ovo su generalno iste tehnike samo što koriste različit izvor energije. I u stručnoj literaturi, argumentacije s kojima se nekoj tehnici pripisuje prednost, su od malog značaja i više su odraz preferiranja neke tehnike samih autora koji su studije proveli, što za pacijenta nema nikakav značaj.

 

Da li su moguće neke komplikacije nakon operacije proširenih vena?

Operacija proširenih vena smatra se standardnom i rutinskom operacijom, ali ona kao i bilo koja druga operacija, može imati svoje komplikacije. Obično se radi o manjim komplikacijama u vidu manjih kolekcija tečnosti ispod kože - seroma, hematoma, limfocele, zatim, celulitisa, manjeg krvarenja i parestezija (trnjenje ili mravinjanje kože) koje se ambulantno tretiraju. Srećom, ozbiljnije komplikacije u vidu tromboze dubokih vena (TDV) ili plućne tromboembolije (PTE), izuzetno se retko javljaju. Upravo iz razloga da se minimizira nastanak TDV, pacijenti se mobilišu odmah nakon operacije, a prvih nekoliko dana dobijaju trombotičku profilaksu s antikoagulantnom terapijom.

 

Da li je potrebna preoperativna priprema?

Preoperativna priprema je obavezan deo u planiranju intervencije, a podrazumeva pregled interniste (obično kardiologa), anesteziologa i laboratorijske nalaze. Ukoliko pacijent ima neku hroničnu bolest, može biti potreban i zaključak specijaliste kod koga se leči. U slučajevima da pacijent uzima lekove protiv zgrušavanja krvi, nekoliko dana pre operacije pacijentu se ordinira odgovarajuća zamena u terapiji, uz obaveznu laboratorijsku kontrolu protrombinskog vremena.

 

Da li postoje kontraindikacije za operaciju?

Operacije proširenih vena ne vrše se u trudnoći kao ni u prva tri meseca posle porođaja, s obzirom da se proširene vene u nekim slučajevima mogu i povući. Prisustvo lokalne ili generalizovane infekcije, febrilna stanja, ozbiljniji problem sa arterijskom cirkulacijom donjih ekstremiteta, neprolazne duboke vene, sveža ili akutna TDV, akutni površni tromboflebitis, loše opšte stanje, kao i nepokretnost pacijenta, su stanja kod kojih je operacija proširenih vena kontraindikovana.

Takođe, potreban je veliki oprez i kod pacijenata sa imunokompromitirajućim bolestima, poremećajima zgrušavanja krvi, - trombofilijama, kao i kod onih sa nekontrolisanim dijabetesom.

 

Da li proširene vene treba uvek ukloniti?

Nisu sve proširene vene za operativno lečenje. U nekim slučajevima, varikoziteti mogu nastati  posle povrede ili oboljenja i tada govorimo o sekundarnim varikozitetima. Nakon traume, najčešće prostrelne, proširene vene nastaju kao posledica komunikacije između arterije i vene, a operacija bi se mogla komplikovati sa velikim krvarenjem, ako bi takva pojava ostala neprepoznata prilikom dijagnostike. Posebnu štetu za svoje zdravlje pacijent može pretrpeti ukoliko se proširene vene operišu nakon ranije TDV. Naime, uprkos lečenju, kod jednog broja pacijenata sa TDV, duboke vene ostaju zatvorene i nerekanalisane, a proširene vene nastaju kao rezultat povećanog protoka kroz vene spojnice i kroz njih same, čime čine kolateralni krvotok ili premoštenje zapušene duboke vene.

Oba navedena primera ukazuju na značaj adekvatne dijagnostike koja se mora izvršiti pre operacije (color dopler, flebografija ili MSCT angiografija). 

               

Da li se operacije vena vrše samo u zimskim mesecima? 

Operacije proširenih mogu se vršiti tokom cele godine. Razlog zašto se pacijenti za operaciju češće odlučuju tokom hladnijih meseci je u lakšem podnošenju nošenja elastične čarape. Operacija se može izvršiti i leti ako su pacijenti spremni nositi elastičnu čarapu tokom dve nedelje.

 

Koliko dugo ću odsustvovati sa posla nakon operacije?

Najveći broj pacijenata vraća se na posao nekoliko dana nakon operacije (obično između 4 - 7 dana), mada neki pacijenti, zbog prirode svog posla, zahtevaju duže lečenje u kućnim uslovima. Na prvoj kontroli, posle dva dana, pacijenti se previjaju, skidaju se elastični zavoji i gaze, a postavlja elastična čarapa koja se nosi tokom 2-3 nedelje. Pacijentima se savetuje kretanje posle intervencije jer se tako podstiče aktivnost mišića i poboljšava protok krvi kroz noge.  što ima veliki značaj u profilaksi tromboze.

 

Kada se nakon operacije mogu vratiti redovnom vežbanju, plivanju, smem li se izlagati suncu?

Pacijenti se redovnom vežbanju obično vraćaju nakon mesec dana, odnosno nakon skidanja elastične čarape. Plivanje je takođe dozvoljeno, izuzev u stanjima kada još uvek postoje ranice koje nisu zatvorene. Prvih meseci, pacijentima se ne preporučuje dugotrajno izlaganje suncu ili veštačkom ultraviolentnom zračenju da bi se izbegle neželjene pigmentacione fleke.

 

Da li se proširene kapilare mogu ukloniti?

Proširene kapilare se danas efikasno uklanjaju primenom sklerozacije, laserskom i radiotalasnom terapijom.  

Skleroterapija se izvodi tako što se u venu pomoću veoma male i tanke igle ubrizga sklerozantno sredstvo (posebna tečnost ili pena), koja izaziva zapaljenje u ćelijama zidova kapilara i spazam krvnog suda. Posle sklerozacije potrebna je kompresija tretiranih kapilara zbog slepljivanja upaljenog zida krvnog suda. U narednih nekoliko nedelja organizam na prirodan način razgradjuje preostale ćelije tih kapilara.

Kod laserskog tretmana, svetlosni zrak uklanja crvene mrlje koje su nastale pucanjem kapilara, tako da se krv iz popucalih kapilara apsorbuje. Tretman laserskog uklanjanja kapilara traje između 20 i 60 minuta i potpuno je bezbedan i bezbolan. Nakon nekoliko tretmana, crvenilo i popucali kapilari potpuno nestaju.

Radio talasima uklanjaju se popucale kapilare ekstra tankom iglom, a nakon tretmana, može se na koži pojaviti krastica, koja otpadne za najviše 7 dana. Ponekad je potrebno ponoviti tretman za najbolje rezultate.

Sve ove procedure ne zahtevaju anesteziju niti hospitalizaciju, a nakon tretmana pacijenti se odmah vraćaju redovnim životnim i radnim obavezama.

 

                                                                                      Prim. dr sc. med. Zoran Bjelanović

                                                                               specijalista opšte i vaskularne hirurgije

                                                                                      

Reference

 

  • Bergan JJ. The Vein Book, 2007, Elsevier
  • Bjelanović i sar. Hirurško lečenje proširenih vena korišćenjem tumescentne lokalne anestezije. Vojnosanit Pregl 2011; 68(2): 155–160
  • Delić J: Hronična venska ulceracija, 2013, Beograd
  • Guangzhi He, ChenhongZheng, Ming-AnYu, HongpengZhang. Comparison of ultrasound-guided endovenous laser ablation and radiofrequency for the varicose veins treatment: An updated meta-analysis. International Journal of Surgery 2017; 39: 267-275
  • Maksimović Ž. i sar. Osnove vaskularne hirurgije i angiologije. CIBID, Medicinski fakultet, Beograd, 2004.
  • Milašinović G, Maksimović Ž i sar.: Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje akutnih i hroničnih oboljenja vena, Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova, Beograd, 2013.

Šta čini porođaj rizičnim?

Smatra se da su najveći uzročnici smrtnosti majki na porođaju iskrvarenje i tromboembolijske bolesti...

Čitajte dalje

Copyright © 2019 - 2021 - Smartleg